Şirket: ……………………………………

Adres: ABDURRAHMAN GAZİ MAHALLESİ BOSNA BULVARI NO:9 EĞİN PLAZA DAİRE 20 SULTANBEYLİ İSTANBUL

Vergi No: ……………………………………

Telefon: 0216 784 99 16

SGK İşyeri Sicil No: ……………………………………

Kişisel Koruyucu Donanım Zimmet Formu

Belge Tarihi: ……………………………………

PERSONEL BİLGİLERİ

Ad Soyad	Samet gündoğdu	T.C. Kimlik No	……………………………………
Telefon	……………………………………	Görev / Pozisyon	……………………………………
Adres	………………………………………………………………………………………………………………………………
İşe Giriş	……/……/…………	Çıkış	……/……/…………

KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM TESLİM VE ZİMMET FORMU

İşbu form, personele görevini güvenli şekilde yerine getirebilmesi için teslim edilen kişisel koruyucu donanımların kayıt altına alınması amacıyla düzenlenmiştir.

No	Malzeme / Ekipman	Adet	Açıklama
1	Baret	……	………………………………
2	Reflektörlü Yelek	……	………………………………
3	İş Ayakkabısı	……	………………………………
4	Eldiven	……	………………………………
5	Koruyucu Gözlük	……	………………………………
6	Kulaklık	……	………………………………
7	Emniyet Kemeri	……	………………………………
8	Diğer	……	………………………………

Personel Taahhüdü: Yukarıda belirtilen kişisel koruyucu donanımları teslim aldığımı ve işin gerektirdiği şekilde kullanacağımı kabul ederim.

İmza Alanları

Personel İmzası
Samet gündoğdu

Yetkili / İşveren
Şirket: ……………………………………
Yetkili Adı Soyadı: ……………………………………